「高額療養費制度」で支払った医療費が戻ってくる!?

治療費は青天井ではない 窓口負担は1割~3割

「病気やケガで手術や入院したときの治療費が心配……」――そんな漠然とした不安を抱えている人は少なくないでしょう。

治療する内容によっては高額な費用がかかる場合もありますが、日本の公的医療保険制度は世界的にみてもかなり手厚く、治療費が青天井で掛かるわけではありません。

改めて公的医療保険制度をおさらいしてみましょう。

まず、病院で治療を受けて窓口で支払う金額は、実際にかかった医療費の一部です。

健康保険制度に加入していれば原則、小学校入学後~69歳は3割、小学校入学前であれば2割の自己負担で済みます。また自治体ごとに乳幼児医療費助成制度があり、子供の年齢により自己負担分の一部や全額が助成されます。

70歳以上の場合は、所得に応じて1~3割負担となります。

たとえ3割負担といえども、入院が長期化したり、手術をした場合などは自己負担額が高額になる場合があります。

こうした場合の負担を軽減するために1カ月の医療費には自己負担限度額があります。自己負担限度額を超えた金額に関して、払い戻しを受けることができる仕組みが高額療養費制度です。

治療費に100万円かかっても実際の自己負担額は90,000円弱


自己負担限度額は所得や年齢によって異なりますが、70歳未満で年収が約370万円~約770万円の人の場合、自己負担の限度額は、「80,100円+(医療費-267,000円)×1%」の計算式で算出される金額になります。(4ヵ月目以降の自己負担限度額は、4万4,400円に下がる。)

例えば30代・会社員のAさんがケガで入院・手術をし、医療費が1カ月で100万円かかったとします。実際には3割負担ですから、退院の際に窓口で支払った金額は30万円です。

ところが高額療養費制度を利用すると、80,100円+(1,000,000円-267,000円)×1%=87,430円
となり、自己負担の限度額は8万7,430円となります。

つまり窓口で支払った30万円のうち8万7,430円を超えた、21万2,570円については、申請することで戻ってくるのです。

この高額療養費制度により医療費の自己負担額は青天井で掛かるわけではありません。この制度を利用すれば、民間の医療保険に加入せず、いざという時は貯蓄で賄うという考え方もできます。

適応区分 ひと月の上限額(世帯ごと)

年収約1,160万円~
健保:標報83万円以上
国保:旧ただし書き所得901万円超
252,600円+(医療費-842,000)×1%
年収約770~約1,160万円
健保:標報53万~79万円
国保:旧ただし書き所得600万~901万円
167,400円+(医療費-558,000)×1%
年収約370~約770万円
健保:標報28万~50万円
国保:旧ただし書き所得210万~600万円
80,100円+(医療費-267,000)×1%
~年収約370万円
健保:標報26万円以下
国保:旧ただし書き所得210万円以下
57,600円
住民税非課税者 35,400円

高額療養費制度の払い戻しの対象にならないケースもある


ただし注意点もあります。まず「入院時の食事代の一部負担」や「差額ベッド代」、「先進医療にかかる技術料」などは高額療養費制度の払い戻しの対象ではありません。

さらに月をまたいで治療した場合、自己負担額の合算ができない点は知っておきましょう。例えば、入院して医療費が高額になったにもかかわらず月をまたいでいると、それぞれの月では自己負担限度額に達しないために支給されないというケースもあります。

高額療養費制度はいったん病院の窓口で自己負担分を支払い、その後、申請した分が戻ってくる制度ですが、事前に窓口負担を抑えることもできます。

「限度額適用認定証」の交付を事前に受けておけば、病院の窓口で保険証とともに提示することで、通院・入院ともに窓口での支払いを自己負担限度額までにできます。

このように優れた制度である一方で、注意点も多く、少しわかりにくい制度といえるかもしれません。さらに、制度自体も定期的に改正されるので注意が必要です。

例えば2018年にはこれまで自己負担の上限額が一律だった70歳以上の「現役世代並みの所得者」が、課税所得で3つに区分されることになりました。それぞれに上限額の計算方法が異なるなど、これまでよりも複雑化しています。

わが国の充実した公的医療保険制度を十分に活用するためにも、正しい知識を身につけるとともに、自己負担分に関して「貯蓄で備える」「民間の医療保険制度に加入する」など、何らかの手段を事前に準備しておくことがライフプラン設計には欠かせないのです。

この記事の監修者

北野 琴奈ファイナンシャル・プランナー(日本FP協会認定 CFP®認定者)

津田塾大学卒業後、会社員を経て独立。実践型ファイナンシャル・プランナーとして資産運用、不動産投資・賃貸経営、キャリアなどに関する講演、執筆、コンサルティング等を行う。TBS「がっちりマンデー!!」「がっちりアカデミー!!」、BS11デジタル「不動産王」、BSジャパン「日経プラス10」、日経CNBC「不動産投資AtoZ」等にコメンテーターとして出演。その他メディア出演・取材協力多数。